Cancer de la prostate : guide complet

Le cancer de la prostate (CIM-11 2C82.0) est le premier cancer masculin en France : 60 000 nouveaux cas par an. Survie à 5 ans > 90 % grâce au dépistage précoce. Maladie d'évolution souvent lente : la majorité des hommes diagnostiqués mourent d'une autre cause.

> Ce guide s'appuie sur le Parcours de soins HAS-INCa 2022, le TNCD INCa et les guidelines EAU 2024 sur le cancer de la prostate.

Dépistage individuel

Pas de programme national organisé en France. Le dosage du PSA total est un test de dépistage individuel, proposé après information du patient sur ses avantages et limites :

• Avantages : détection précoce, possible évitement de formes métastatiques.
• Limites : surdiagnostic de cancers indolents, risques de surtraitement (incontinence, dysfonction érectile).

Recommandations HAS 2022 : dépistage individuel possible dès 50 ans (ou 45 ans si risque élevé : antécédent familial au 1er degré < 65 ans, origine africaine/antillaise), avec information préalable et dosage annuel si PSA < 1 ng/mL (surveillance espacée possible).

Bilan diagnostique

• PSA total ± PSA libre/total (ratio).
• Biopsies prostatiques (12-16 biopsies écho-guidées ou IRM-guidées) : confirmant le diagnostic.
• IRM prostatique 3T avant biopsie (classification PI-RADS) : guide les biopsies ciblées (fusion IRM/écho).
• Score de Gleason (Grade group) : évalue l'agressivité histologique (1 = indolent → 5 = très agressif).
• Bilan d'extension : TDM TAP + scintigraphie osseuse si PSA > 20 ou Gleason ≥ 4+3. TEP-PSMA si disponible (supérieur au bilan conventionnel).

Groupes de risque (D'Amico modifié)

Options thérapeutiques

Surveillance active (très faible / faible risque)

Ne pas traiter immédiatement les cancers indolents qui ne réduiront pas l'espérance de vie :

• PSA tous les 3-6 mois.
• IRM prostatique et biopsies de contrôle à 1 an, puis tous les 2-3 ans.
• Traitement curatif si progression.

Prostatectomie radicale

• Laparoscopique robot-assistée (da Vinci) ou ouverte.
• Permet curage ganglionnaire simultané.
• Effets secondaires : incontinence urinaire transitoire (95 % récupèrent à 12 mois), dysfonction érectile (préservation nerveuse si marges négatives).
• Avantage : pièce opératoire = staging définitif.

Radiothérapie externe

• Radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI/VMAT).
• Hypofractionation : 20 fractions (bonne tolérance, pratique).
• Stéréotaxie (SBRT) : 5 fractions pour faible risque.
• Associée à l'hormonothérapie courte (6 mois) pour risque intermédiaire, longue (2-3 ans) pour risque élevé.

Curiethérapie (brachythérapie)

• Seeds (curiethérapie permanente à faible débit) : petits cancers localisés faible risque.
• HDR (haut débit de dose) : en boost après RT externe.

Hormonothérapie

• Analogues LH-RH (leuproréline, triptoréline) ou antagonistes (dégarelix, rélugolix) : castration chimique.
• Enzalutamide, abiratérone, apalutamide, darolutamide : anti-androgènes de 2e génération pour formes avancées.
• Effets secondaires : bouffées de chaleur, ostéoporose (bisphosphonates ou dénosumab), prise de poids, dysfonction érectile, troubles de l'humeur.

Cancer métastatique hormono-sensible (mHSPC)

• Castration + docétaxel (STAMPEDE) ou + enzalutamide/abiratérone (ARCHES/TITAN) en doublet/triplet.

Cancer métastatique résistant à la castration (mCRPC)

• Enzalutamide, abiratérone, cabazitaxel, lutetium-PSMA-617 (VISION trial — AMM 2022-2023).
• Olaparib si mutation BRCA1/2.

Et la nutrition au cœur ?

• Prise de poids sous hormonothérapie : fréquente (graisse viscérale, perte musculaire). Bilan diététique, activité physique adaptée.
• Ostéoporose sous castration : calcium 1200 mg/j + vitamine D 1000-2000 UI/j, densitométrie basale.
• Syndrome métabolique : risque cardiovasculaire accru sous castration. Suivi cardiologique.
• Après prostatectomie : pas de restriction alimentaire spécifique. Hydratation normale.

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