Le dépistage organisé est-il fiable ?

Le programme de dépistage organisé (mammographie tous les 2 ans, 50-74 ans) détecte 30-50 % de cancers supplémentaires par rapport aux femmes non dépistées. La double lecture systématique en France réduit les faux positifs. Ses limites : surdiagnostic estimé à 10-20 % (cancers qui n'auraient pas évolué cliniquement). La balance bénéfice/risque reste favorable pour la tranche 50-74 ans selon HAS et INCa.

Que veut dire cancer triple négatif ?

Triple négatif signifie absence de récepteurs aux œstrogènes (RE-), à la progestérone (RP-) et de surexpression HER2. Ces tumeurs ne répondent ni à l'hormonothérapie ni aux anti-HER2. Le traitement repose sur la chimiothérapie ± immunothérapie (pembrolizumab si marqueur PD-L1 élevé). Elles sont plus agressives à court terme mais n'ont pas de risque de rechute tardive à 10 ans comme les RE+.

L'allaitement après cancer du sein est-il possible ?

Oui, après traitement complet et hors hormonothérapie. Les femmes ayant conservé le sein non irradié peuvent allaiter de ce côté. La fertilité après chimiothérapie dépend de l'âge et des drogues utilisées — une consultation en oncofertilité avant traitement est recommandée chez les femmes en âge de procréer.

Quand reprendre une activité physique pendant le traitement ?

L'activité physique adaptée (APA) est recommandée pendant et après traitement selon INCa 2022 : 30 min d'intensité modérée 5 jours/semaine minimum. Elle réduit la fatigue, améliore la tolérance à la chimiothérapie et diminue le risque de rechute. Un kinésithérapeute ou enseignant APA peut adapter le programme selon les séquelles (lymphœdème, neuropathie).

L'hormonothérapie cause-t-elle nécessairement une ménopause ?

Le tamoxifène ne provoque pas la ménopause — il bloque les récepteurs aux œstrogènes sans supprimer leur production. Les anti-aromatases (létrozole, anastrozole) sont réservées aux femmes ménopausées ou rendues ménopausées par une castration chimique (analogues LH-RH). Les effets secondaires (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, douleurs articulaires) sont gérables et ne justifient pas d'arrêter le traitement — en parler avec l'équipe soignante avant tout arrêt.

Cancer du sein : guide complet

Le cancer du sein (CIM-11 2C60) est le cancer féminin le plus fréquent en France : environ 60 000 nouveaux cas par an, soit 33 % de l'ensemble des cancers féminins. Avec les progrès thérapeutiques, la survie à 5 ans dépasse 90 % pour les formes localisées.

> Ce guide s'appuie sur le Plan Cancer 2021-2030, les recommandations HAS-INCa 2022 et les guidelines ESMO 2023 pour le cancer du sein précoce et métastatique.

Types histologiques principaux

Carcinome canalaire infiltrant : 75-80 % des cas.
Carcinome lobulaire infiltrant : 10-15 %.
Carcinome canalaire in situ (CCIS) : non invasif, de bon pronostic.
Carcinome lobulaire in situ (CLIS) : facteur de risque, non traité comme cancer invasif.

Récepteurs hormonaux et HER2

RE+/RP+ (70 %) : hormonosensible, hormonothérapie efficace.
HER2+ (15-20 %) : thérapies ciblées anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab).
Triple négatif (15-20 %) : plus agressif, chimiothérapie + immunothérapie (pembrolizumab PD-L1+).

Dépistage organisé

Programme national de dépistage organisé : mammographie bilatérale tous les 2 ans pour les femmes de 50 à 74 ans, prise en charge 100 % par l'Assurance maladie, double lecture systématique. Dépistage personnalisé (hors programme) :

Femmes à risque élevé (BRCA1/2) ou très élevé : suivi spécialisé, IRM annuelle.
Femmes irradiées médiastinales : protocole spécifique.

Bilan initial

Mammographie + échographie mammaire ± biopsie percutanée (micro- ou macrobiopsie).
Bilan biologique : NFS, bilan hépatique, marqueurs tumoraux (CA 15-3).
Bilan d'extension : TDM TAP + scintigraphie osseuse (stades II-III), TEP-scan si indication.
Récepteurs hormonaux + HER2 + Ki67 : indispensables pour orienter le traitement.

Traitement du cancer du sein localisé

Chirurgie

Tumorectomie (conservation) : possible si tumeur < 3 cm bien délimitée, marges saines.
Mastectomie totale ± reconstruction immédiate.
Ganglion sentinelle : remplace le curage axillaire systématique si ganglion sentinelle négatif.
Curage axillaire si ganglion sentinelle positif ou N+ clinique.

Radiothérapie

Après tumorectomie : irradiation du sein conservé systématique.
Après mastectomie : si T3/T4 ou N+ ≥ 4 ganglions.
Hypofractionation (15-16 fractions) : standard 2022 pour les formes localisées (réduction durée traitement).

Chimiothérapie

Néoadjuvante (avant chirurgie) : si tumeur > 2 cm, HER2+, triple négatif, RE-/RP-.
Adjuvante (après chirurgie) : anthracyclines + taxanes ± capécitabine si résidu après néoadjuvant.

Hormonothérapie

RE+ : tamoxifène (pré-ménopause, 5-10 ans) ou anti-aromatases (létrozole, anastrozole, exémestane) en post-ménopause.
CDK4/6 inhibiteurs (abémaciclib, ribociclib) : adjuvants en cas de risque élevé.

Thérapies ciblées anti-HER2

Trastuzumab (Herceptin) : standard HER2+ pendant 12 mois.
Pertuzumab (Perjeta) + trastuzumab en néoadjuvant.
T-DM1 (Kadcyla) : si résidu histologique après néoadjuvant HER2+.
Lapatinib, tucatinib, trastuzumab-déruxtécan : options métastatiques.

Cancer du sein métastatique

Traitement à visée palliative prolongeant la survie et contrôlant les symptômes :

RE+ : hormonothérapie ± CDK4/6 inhibiteur (schéma MONARCH / MONALEESA).
HER2+ : trastuzumab + taxane ± pertuzumab.
Triple négatif : chimiothérapie ± immunothérapie (pembrolizumab si CPS ≥ 10).
BRCA1/2 muté : olaparib (PARP inhibiteur).

Risque génétique : BRCA1/2

Indication de consultation oncogénétique :

Cancer du sein < 36 ans.
Cancer bilatéral ou controlatéral.
Cancer du sein chez un homme.
Antécédents familiaux multiples (sein + ovaire).

Mutation BRCA1/2 : risque cumulé de cancer du sein jusqu'à 80 %. Surveillance renforcée ou chirurgie prophylactique discutée en RCP.

Reconstruction mammaire

Après mastectomie :

Prothèse implant : reconstruction en 1 ou 2 temps.
Lambeau de grand dorsal, TRAM ou DIEP (tissu abdominal) : reconstruction autologue.
Reconstruction différée : parfois préférable après radiothérapie.

Effets secondaires et suivi

Hormonothérapie : bouffées de chaleur, douleurs articulaires, ostéoporose (densitométrie annuelle, biphosphonates si T-score < -2).
Chimiothérapie : nausées (antiémétiques), alopécie (scalp cooling), neurotoxicité.
Lymphœdème : si curage axillaire — kinésithérapie drainante, compression.

Suivi post-traitement : mammographie annuelle, examen clinique bi-annuel 5 ans, puis annuel. Bilan biologique ciblé selon symptômes (pas de marqueurs CA 15-3 en routine selon INCa 2022).

Et la nutrition au cœur ?

La diététicienne-nutritionniste est utile tout au long du parcours :

Lutte contre la dénutrition pendant chimiothérapie (soutien énergétique, gestion des nausées).
Gestion du poids sous hormonothérapie (risque de prise de poids, sédentarité).
Prévention de l'ostéoporose : calcium (1 200 mg/j), vitamine D (objectif 30-50 ng/mL).
Sécurité alimentaire pendant neutropénie : régime sans germe adapté.
Après cancer : alimentation méditerranéenne, limitation alcool (facteur de risque reconnu RE+), activité physique adaptée.

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Cancer du sein : dépistage, traitement et parcours de soins