Dénutrition : repérage et prise en charge en soins primaires
La dénutrition protéino-énergétique touche 2 millions de personnes en France, dont la grande majorité à domicile ou en EHPAD. Pourtant, elle reste sous-repérée en soins primaires — moins d'un cas sur trois est documenté dans le dossier médical. La HAS a publié en 2019 des critères diagnostiques actualisés et en 2021 des recommandations spécifiques au sujet âgé, qui constituent désormais la référence nationale.
Critères HAS 2019 de dénutrition chez l'adulte
La HAS 2019 définit la dénutrition par la présence d'au moins un critère phénotypique associé à au moins un critère étiologique.
Critères phénotypiques :- Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois (ou par rapport au poids usuel antérieur)
- IMC < 18,5 kg/m² chez l'adulte < 70 ans ; IMC < 22 kg/m² chez le sujet ≥ 70 ans
- Réduction de la masse et/ou fonction musculaire (sarcopénie confirmée)
- Réduction des ingesta ≥ 50 % depuis plus d'1 semaine, ou ingesta insuffisants chroniques
- Malabsorption ou maldigestion documentée
- Pathologie aiguë ou chronique avec inflammation systémique (cancer, insuffisance d'organe, infection sévère)
La sévérité est qualifiée de modérée ou sévère selon les seuils :
- Sévère : perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ; IMC < 17 kg/m² (< 70 ans) ou < 20 kg/m² (≥ 70 ans) ; albuminémie < 30 g/L avec CRP > 5 mg/L
Outils de repérage validés
NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)
Recommandé par la SFNEP-SFAR pour les patients hospitalisés et applicable en ville. Évalue l'IMC, la perte de poids récente, la prise alimentaire et la sévérité de la maladie. Un score ≥ 3 indique un risque nutritionnel nécessitant une prise en charge diététique.
MNA-SF (Mini Nutritional Assessment — Short Form)
Validé pour les personnes ≥ 65 ans (HAS 2021). Repose sur 6 items : appétit, perte de poids, mobilité, stress aigu, IMC ou périmètre du mollet. Un score ≤ 11 oriente vers la dénutrition et justifie le MNA complet (18 items). Applicable en 3 minutes en consultation ou lors d'une visite à domicile.
Périmètre du mollet
Alternative à l'IMC chez le sujet âgé alité ou déformé : < 31 cm = indicateur de sarcopénie et de risque de dénutrition. Facile à mesurer, sans investissement particulier.
Stratégie de prise en charge nutritionnelle
La prise en charge suit une progression par paliers :
Rôle de la diététicienne en médecine de ville
La diététicienne est le pivot de la prise en charge ambulatoire de la dénutrition. Elle réalise le bilan nutritionnel complet (ingesta, besoins, facteurs de risque), personnalise les conseils alimentaires, suit l'évolution pondérale et ajuste la prescription de CNO. En ville, elle peut être sollicitée en accès direct (secteur 1, 2 ou libéral) — la coordination avec le médecin traitant via messagerie sécurisée garantit la continuité du suivi.
Quand orienter vers un spécialiste ?
- Dénutrition sévère ou absence d'amélioration sous CNO à 4-8 semaines → nutritionniste ou gastro-entérologue
- Dénutrition associée à une pathologie sous-jacente non contrôlée (cancer, MICI, insuffisance rénale) → prise en charge conjointe
- Nécessité de nutrition entérale à domicile → HAD nutritionnelle ou équipe spécialisée
Et la nutrition dans le parcours de soins ?
La dénutrition illustre parfaitement l'enjeu du repérage précoce en soins primaires. Un patient dénutré a un risque de complications post-opératoires multiplié par 3 à 5, une durée de séjour hospitalier allongée de 30 à 50 %, et une mortalité significativement accrue. Le médecin traitant est le premier rempart contre cette spirale.
Nami outille cette vigilance : suivi longitudinal du poids et de l'IMC, alertes sur perte de poids significative, objectifs nutritionnels personnalisés co-construits par la diététicienne, et traçabilité des ingesta accessibles à l'équipe soignante. La dimension nutritionnelle sort ainsi du « hors-sujet » pour intégrer le cœur du suivi chronique.