Déprescription chez le sujet âgé : STOPP/START, cascade médicamenteuse et procédure
La polymédication — définie par la prise de 5 médicaments ou plus de façon concomitante — touche 50 % des personnes de plus de 75 ans et 70 % des plus de 85 ans en institution. Elle est associée à un risque accru d'effets indésirables, de chutes, d'hospitalisations et d'interactions médicamenteuses. La déprescription structurée est un acte clinique à part entière.
Prévalence et enjeux
En France, les données DRESS et CNAM montrent que :
- 1 patient sur 2 de plus de 75 ans prend ≥ 5 médicaments quotidiens
- Le risque d'interaction médicamenteuse potentiellement grave dépasse 80 % à partir de 8 médicaments concomitants
- 30 % des hospitalisations évitables chez le sujet âgé sont liées à des effets indésirables médicamenteux (iatrogénie)
- Les chutes liées aux médicaments (hypnotiques, psychotropes, antihypertenseurs) représentent 10-20 % des admissions aux urgences de personnes âgées
Critères STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions)
Les critères STOPP version 2019 listent les médicaments potentiellement inappropriés (MPI) chez la personne âgée. Principaux :
Cardiovasculaire :- Digoxine > 0,125 mg/j en IRC (risque de toxicité)
- Diurétiques thiazidiques si antécédents de goutte
- Inhibiteurs calciques à courte durée d'action (ex. nifédipine capsule rapide) : risque d'hypotension orthostatique
- Benzodiazépines (BZD) — STOPP B4 : risque majeur de chutes, fractures de hanche, confusion, dépendance. Arrêt progressif recommandé quel que soit l'âge
- Antidépresseurs tricycliques : effets anticholinergiques (confusion, rétention urinaire, constipation sévère, hypotension)
- Antihistaminiques de première génération (hydroxyzine, diphénhydramine) : idem effets anticholinergiques
- IPP au long cours (> 8 semaines) sans indication claire : risque de carence en magnésium, vitamine B12, augmentation du risque infectieux (pneumonie, Clostridioides difficile)
- Antispasmodiques anticholinergiques : à éviter systématiquement
- Sulfonylurées longue durée d'action (glibenclamide) : hypoglycémies prolongées
- Médicaments abaissant la glycémie sans bénéfice prouvé en fin de vie
Critères START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment)
Les critères START identifient les traitements indiqués mais omis chez la personne âgée :
- Anticoagulation en FA non valvulaire si CHADS2-VASc ≥ 2 (bénéfice démontré même après 80 ans)
- Statines si coronaropathie avérée et espérance de vie > 2 ans
- IEC ou ARA2 dans l'insuffisance cardiaque à FEVG réduite
- Calcium + vitamine D si carence documentée (fracture, IMC < 20, faible ensoleillement)
- Supplémentation en fer si anémie ferriprive prouvée
Cascade médicamenteuse
La cascade médicamenteuse est un enchaînement pervers : un médicament provoque un effet indésirable interprété comme une nouvelle pathologie, traitée par un nouveau médicament. Exemples classiques :
- Métoclopramide → symptômes parkinsoniens → L-DOPA ajoutée à tort
- Diurétiques → hypokaliémie → crampes → quinine prescrite (à éviter > 75 ans)
- IPP au long cours → carence magnésium → crampes → supplémentation sans arrêter l'IPP
- AINS → HTA → antihypertenseur supplémentaire → spirale polypharmacie
La règle : face à un symptôme nouveau chez un patient polymédicamenté, toujours évoquer un effet indésirable médicamenteux avant de prescrire.
BZD et chutes : STOPP B4 en détail
Les benzodiazépines et apparentés (zolpidem, zopiclone) sont impliqués dans 25-40 % des chutes chez la personne âgée. La déprescription doit être :
- Progressive : réduction de 10-25 % de la dose toutes les 2-4 semaines (jamais d'arrêt brutal)
- Accompagnée : hygiène du sommeil, TCC insomnie, phyto (valériane avec preuve limitée), mélatonine (efficacité modeste mais profil de sécurité excellent)
- Documentée : traçabilité de la décision partagée dans le dossier
IPP au long cours : réévaluation systématique
Les IPP à vie sont souvent prescrits sans réévaluation. Vérifier l'indication annuellement :
- Indication maintenue : RGO sévère, œsophage de Barrett, ulcère H. pylori (traitement curatif), prise d'AINS chez patient à risque, anticoagulant + AINS
- Indication à questionner : dyspepsie fonctionnelle, traitement « préventif » sans AINS, douleur épigastrique non explorée
- Transition possible : passage à un anti-H2 (ranitidine remplacé par famotidine) ou traitement à la demande pour RGO léger
Statines en fin de vie
L'arrêt des statines chez les patients en soins palliatifs ou en fin de vie (espérance de vie < 6-12 mois) est recommandé par les critères de Beers 2023 AGS. Le bénéfice cardiovasculaire n'est pas attendu dans ce délai, et la diminution de la charge médicamenteuse améliore la qualité de vie et l'observance des traitements symptomatiques.
Procédure de déprescription
Et la nutrition dans le parcours de soins ?
La polymédication chez le sujet âgé a des répercussions nutritionnelles directes et mal documentées : sécheresse buccale (anticholinergiques) altérant le goût et la déglutition, nausées médicamenteuses réduisant les ingesta, interactions entre médicaments et absorption des nutriments (IPP → B12, métformine → B12, statines → CoQ10 bien que sans preuve d'impact clinique établi). La déprescription améliore souvent l'appétit et la prise alimentaire.
Nami permet le suivi du poids et des ingesta en parallèle de la révision médicamenteuse — un signal nutritionnel amélioré après déprescription est un indicateur indirect de succès thérapeutique.