Myélome multiple : guide complet

Le myélome multiple (MM, CIM-11 2A83.1) est une hémopathie maligne caractérisée par la prolifération clonale de plasmocytes malins dans la moelle osseuse, produisant une immunoglobuline monoclonale (protéine M). Environ 6 000 nouveaux cas par an en France, médiane d'âge au diagnostic 70 ans.

> Ce guide s'appuie sur le Guide HAS-INCa 2022 et les guidelines ESMO 2021 pour le myélome multiple nouvellement diagnostiqué et en rechute.

Définition et stades

Myélome multiple actif (critères CRAB ou SLiM-CRAB)

CRAB (require traitement) :
  • C — hyperCalcémie > 2,75 mmol/L.
  • R — insuffisance Rénale (créatinine > 177 μmol/L).
  • A — Anémie (Hb < 10 g/dL).
  • B — lésions osseuses (Bone lesions) — lyse ou fracture pathologique.
SLiM (critères biomarqueurs) :
  • S — taux de plasmocytes médullaires ≥ 60 %.
  • Li — ratio chaînes légères libres (Kappa/Lambda ou Lambda/Kappa) ≥ 100.
  • M — IRM > 1 lésion focale.

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS)

  • Précurseur asymptomatique du MM.
  • 1 % de progression vers MM par an.
  • Surveillance annuelle sans traitement.

Myélome indolent (smoldering)

  • Entre MGUS et MM actif.
  • Pas de critères CRAB/SLiM.
  • Surveillance tous les 3-6 mois.

Bilan diagnostique

  • Électrophorèse des protéines sériques (EPP) : pic monoclonal.
  • Immunofixation : typage de l'immunoglobuline.
  • Dosage chaînes légères libres (FLC).
  • Myélogramme : % de plasmocytes, cytogénétique (FISH — del17p, t(4;14), t(14;16) = critères haut risque).
  • Imagerie : scanner corps entier faible dose (IRM si accessible), TEP-scan (évaluation préthérapeutique et post-traitement).
  • Bilan rénal, calcémie, NFS, LDH, β2-microglobuline.

Traitement du MM nouvellement diagnostiqué

Patients éligibles à la greffe autologue (< 70 ans sans comorbidités)

  • Induction (4-6 cycles) : VRd (bortézomib + lénalidomide + dexaméthasone) ou DRd (daratumumab + lénalidomide + dexaméthasone) ou Dara-VRd (quadruplet).
  • Auto-greffe de cellules souches hématopoïétiques (ASCT) après mobilisation par G-CSF ± cyclophosphamide.
  • Entretien : lénalidomide (Revlimid) jusqu'à progression. Réduit les rechutes de 40 %.

    • Patients non éligibles à la greffe (> 70 ans ou comorbidités)

    • VMP (bortézomib + melphalan + prednisone).
    • Rd (lénalidomide + dexaméthasone faible dose).
    • DRd ou DVd (daratumumab + Rd ou VMP) — standard 2022.

    Traitement de la rechute

    • Dara-Pd (daratumumab + pomalidomide + dexaméthasone).
    • Isa-Pd (isatuximab + pomalidomide).
    • Carfilzomib (2e génération inhibiteur protéasome).
    • Belantamab mafodotin (anticorps conjugué anti-BCMA).
    • CAR-T cells anti-BCMA : idécabtagène vicleucel (Abecma), ciltacabtagène autoleucel (Carvykti) — AMM EMA 2021-2022, pour MM ≥ 3 lignes.
    • Bispecifiques (teclistamab, elranatamab) : AMM 2023-2024.

    Complications et suivi

    • Lésions osseuses : biphosphonates ou dénosumab (réduction du risque de fracture et d'hypercalcémie). Consultation dentaire avant instauration.
    • Infections : immunosuppression → prophylaxie anti-virale (aciclovir sous bortézomib), vaccination pneumocoque + grippe.
    • Amylose AL : dépôts d'immunoglobuline dans les organes — rein, cœur, foie — dépistage spécifique.
    • Neuropathie périphérique : complication du bortézomib, thalidomide.

    Et la nutrition au cœur ?

    • Dénutrition : fréquente, aggravée par les traitements. Bilan nutritionnel avant chaque cycle.
    • Insuffisance rénale : régime adapté (protéines, potassium, phosphore) si DFG < 30.
    • Ostéoporose : calcium 1000-1200 mg/j + vitamine D (surtout si hors biphosphonates).
    • Après greffe : réalimentation progressive, règles d'hygiène alimentaire strictes en phase neutropénique.

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