Polyarthrite rhumatoïde : critères, DAS28 et stratégie thérapeutique
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent, touchant 0,5 à 1 % de la population adulte avec une prédominance féminine (3:1). La prise en charge moderne repose sur un objectif de rémission clinique ou de faible activité de la maladie, atteint via une stratégie thérapeutique séquentielle et des évaluations régulières du score d'activité.
Critères ACR/EULAR 2010 de classification
Le score de classification PR (ACR/EULAR 2010) est utilisé pour homogénéiser les cohortes cliniques mais guide aussi la pratique. Il repose sur 4 domaines (score ≥ 6/10 pour la classification) :
A — Articulations atteintes (0-5 points)- 1 grande articulation : 0
- 2-10 grandes articulations : 1
- 1-3 petites articulations : 2
- 4-10 petites articulations : 3
- > 10 articulations dont au moins 1 petite : 5
- FR et ACPA négatifs : 0
- FR ou ACPA faiblement positifs (< 3× N) : 2
- FR ou ACPA fortement positifs (≥ 3× N) : 3
- CRP et VS normales : 0
- CRP ou VS anormale : 1
- < 6 semaines : 0
- ≥ 6 semaines : 1
Les anti-CCP (ACPA) ont une meilleure spécificité que le FR (95 % vs 85 %) — leur positivité est un marqueur de maladie érosive et guide l'intensité du traitement.
Score DAS28 et évaluation de l'activité
Le DAS28 (Disease Activity Score 28 articulations) est l'outil standard d'évaluation de l'activité de la PR en pratique :
- DAS28 < 2,6 : rémission clinique (objectif T2T)
- DAS28 2,6-3,2 : faible activité (objectif acceptable chez sujet âgé ou comorbidités)
- DAS28 3,2-5,1 : activité modérée
- DAS28 > 5,1 : forte activité
Calcul basé sur : nombre d'articulations douloureuses (NAD28) + gonflées (NAG28) + VS ou CRP + EVA appréciation globale patient. Des calculateurs en ligne et applications dédiées facilitent le calcul en consultation.
Stratégie thérapeutique T2T (Treat-to-Target)
La stratégie T2T (EULAR 2022) vise l'obtention de la rémission ou de la faible activité en 3-6 mois avec réévaluation mensuelle jusqu'à l'objectif, puis tous les 3-6 mois.
Ligne 1 — csDMARD :- Méthotrexate (MTX) : gold standard. Instauration à 10-15 mg/semaine, escalade progressive jusqu'à 20-25 mg/semaine (voie orale puis SC si tolérance digestive médiocre). Supplémentation systématique en acide folique 5 mg/semaine (à distance du MTX).
- Alternatives si contre-indication MTX : léflunomide 20 mg/j, sulfasalazine 2-3 g/j, hydroxychloroquine (en association).
- Anti-TNF : adalimumab, étanercept, certolizumab, golimumab (+ MTX en background)
- Anti-IL-6 : tocilizumab, sarilumab
- Co-stimulation : abatacept
- Anti-JAK (tsDMARD) : baricitinib, upadacitinib, tofacitinib — efficaces mais profil de risque à surveiller (thrombo-embolique, cardiovasculaire, néoplasique)
La SFR 2023 recommande de maintenir le MTX en association avec les biothérapies lorsque toléré — il augmente l'efficacité des anti-TNF et réduit l'immunogénicité.
Profil nutritionnel et données EULAR 2022
Les recommandations EULAR 2022 intègrent pour la première fois des données sur l'alimentation dans la PR :
- Régime méditerranéen : associé à une réduction de l'activité de la maladie (DAS28) dans plusieurs cohortes observationnelles
- Oméga-3 (EPA/DHA) : données favorables sur l'inflammation (réduction CRP et IL-6), sans effet sur la progression radiologique. EULAR 2022 reconnaît un bénéfice modeste mais cohérent.
- Vitamine D : fréquemment effondrée en cas de PR active ; supplémentation recommandée (objectif 25-OH-D > 50 nmol/L), d'autant plus sous corticoïdes au long cours.
- Alcool : à limiter en raison de l'hépatotoxicité du MTX (objectif < 10 U/semaine)
PR, grossesse et MTX
Le MTX est formellement contre-indiqué pendant la grossesse et doit être arrêté 3 mois avant une conception chez la femme et 3 mois chez l'homme. Planification de grossesse : adapter le DMARD en avance (certolizumab est le bDMARD le mieux documenté pendant la grossesse — passage placentaire minimal). La PR est souvent améliorée pendant la grossesse (immunotolérance) mais rechute dans les 3-6 mois du post-partum.
Vaccination et immunosuppression
Avant toute biothérapie : vérifier statut vaccinal et mettre à jour :
- Grippe (annuel)
- Pneumocoque (PCNV13 puis PPSV23)
- Hépatite B (si séronégatif)
- Zona (Shingrix — vaccin inactivé, possible sous biothérapie)
- Éviter les vaccins vivants atténués sous bioDMARD/JAKi (fièvre jaune, ROR, varicelle)
Et la nutrition dans le parcours de soins ?
La PR génère des contraintes alimentaires spécifiques souvent mal prises en compte : inflammation articulaire limitant la préparation des repas, anorexie lors des poussées, effets indésirables digestifs du MTX (nausées, aphtose), corticodépendance favorisant la prise de poids et le diabète secondaire. Une diététicienne qui connaît le profil nutritionnel de la PR apporte une valeur directe : optimisation des apports en oméga-3, conseils anti-inflammatoires, gestion du poids sous corticoïdes, et surveillance nutritionnelle des patients sous MTX.
Nami permet de suivre ces paramètres au quotidien et de communiquer entre rhumatologue, médecin traitant et diététicienne, avec une traçabilité accessible à chaque consultation.