Santé mentale : repérage et orientation en médecine générale
Le médecin traitant est le premier recours de 70 % des patients souffrant d'un trouble mental — et le seul recours pour beaucoup. Pourtant, les troubles anxieux et dépressifs sont sous-repérés dans 50 % des cas en médecine générale. Les outils validés de repérage, la question directe sur le risque suicidaire et la connaissance des dispositifs d'accès aux soins psychiques (MonPsy, 3114) permettent de structurer la pratique.
Repérage systématique : les outils validés
Le repérage en soins primaires repose sur des questionnaires brefs, administrables en quelques minutes.
PHQ-2 puis PHQ-9 (dépression)
Le PHQ-2 est le filtre d'entrée :
- « Au cours des 2 dernières semaines, avez-vous souvent été gêné(e) par un sentiment de tristesse, d'espoir nul ou de désespoir ? »
- « Au cours des 2 dernières semaines, avez-vous souvent ressenti peu d'intérêt ou de plaisir pour faire des choses ? »
Si un item ≥ 2 (modérément à presque tous les jours) → PHQ-9 complet (9 items). Score interprétation PHQ-9 :
- 0-4 : pas de dépression
- 5-9 : dépression légère — surveillance, éducation, soutien
- 10-14 : dépression modérée — intervention, MonPsy ou antidépresseur selon clinique
- 15-19 : dépression modérément sévère — traitement médicamenteux + psychothérapie
- ≥ 20 : dépression sévère — avis psychiatrique, hospitalisation si nécessaire
GAD-7 (anxiété généralisée)
7 items évaluant la fréquence des symptômes anxieux sur 2 semaines. Score ≥ 10 : TAG probable, prise en charge spécialisée recommandée. Score 5-9 : surveillance active, interventions non médicamenteuses en première ligne.
AUDIT (alcool)
10 items évaluant la consommation, les comportements et les conséquences de la consommation d'alcool. Score ≥ 8 chez l'homme, ≥ 7 chez la femme : usage nocif → intervention brève recommandée (IB). Score ≥ 13 (femme) ou ≥ 15 (homme) : dépendance probable → orientation addictologue ou CSAPA.
Repérage du risque suicidaire
La question directe est recommandée par la HAS. Elle ne précipite pas le passage à l'acte — au contraire, elle rompt l'isolement et permet l'évaluation. La formulation validée :« Avez-vous des pensées de mettre fin à vos jours ? »
Si positif : évaluer le degré d'urgence avec la grille RUD (Risque — Urgence — Dangerosité) :
- Risque : facteurs de risque (tentative antérieure, veuvage, isolement, ATCD famille)
- Urgence : présence d'idéation active, plan précis, accessibilité aux moyens (médicaments, armes)
- Dangerosité : capacité à contrôler ses actes, accès à un support social
Si risque élevé ou imminent : contact immédiat avec le 15 ou le 3114 (numéro national prévention suicide, accessible 24h/24). Hospitalisation en urgence psychiatrique si nécessaire (HDT ou SDRE).
Accès aux soins psychiques : MonPsy
Le dispositif MonPsy (2022) permet la prise en charge de 8 séances par an chez un psychologue conventionné, remboursées à 60 % par l'Assurance Maladie + complémentaire santé. Conditions :
- Patient ≥ 3 ans
- Adressage par le médecin traitant (courrier ou formulaire cerfa)
- Troubles légers à modérés : dépression légère à modérée (PHQ-9 < 20), anxiété, trouble du sommeil, soutien psychologique post-événement traumatique
- Contre-indications MonPsy : psychose, trouble bipolaire actif, anorexie sévère, addiction sévère, risque suicidaire élevé (→ filière psychiatrique directe)
L'adressage se fait via le formulaire cerfa 16172 remis au patient ou directement via Ameli Pro. Le patient choisit son psychologue sur la liste conventionnée.
Psychiatrie de liaison et collaboration MT-psychiatre
La collaboration structurée médecin traitant / psychiatrie repose sur :
- Lettre de liaison rapide (< 8 jours) après sortie d'hospitalisation psychiatrique avec plan de traitement, traitement en cours, date de suivi ambulatoire
- Accès rapide aux CMP (Centres Médico-Psychologiques) : file active ambulatoire de secteur, délai de premier rendez-vous variable (4-8 semaines selon secteur)
- Équipes mobiles psychiatrie précarité : pour les patients en rupture de soins ou en situation précaire
- Psychiatrie de liaison en CHU ou hôpital disposant d'un service de psychiatrie : avis rapide pour les hospitalisations en service médical ou chirurgical
HAS 2023 recommande de formaliser un protocole territorial de coordination MT-CMP-urgences psychiatriques dans le cadre des CPTS.
Critères d'hospitalisation psychiatrique
Indications d'orientation vers les urgences psychiatriques ou le CMP en urgence :
- Risque suicidaire élevé (plan, moyen accessible, urgence)
- Décompensation psychotique (délire aigu, hallucinations déstructurantes, agitation)
- Épisode maniaque aigu avec mise en danger
- Confusion psychiatrique, incapacité à prendre soin de soi
- Dépression sévère avec refus d'alimentation ou stupeur
Et la nutrition dans le parcours de soins ?
Les troubles mentaux et la nutrition sont bidirectionnellement liés. La dépression altère l'appétit (anorexie ou hyperphagie émotionnelle), le trouble anxieux génère des comportements alimentaires restrictifs ou chaotiques, et les psychotropes (antidépresseurs, antipsychotiques) induisent souvent une prise de poids significative (5 à 15 kg sous certains antipsychotiques). La carence en vitamine D, en oméga-3 et en zinc est plus fréquente dans les populations souffrant de dépression — ces données d'association ne permettent pas d'affirmer la causalité, mais justifient une vigilance nutritionnelle.
La diététicienne est un acteur du rétablissement en santé mentale : stabilisation du rythme alimentaire, accompagnement des effets iatrogènes nutritionnels, soutien de l'activité physique comme adjuvant antidépresseur. Nami permet de suivre les habitudes alimentaires et l'évolution pondérale en lien avec le traitement psychiatrique, avec une traçabilité partagée entre le MT, la diététicienne et, le cas échéant, le psychiatre.