Suivi nutritionnel en oncologie : de la RCP au domicile

La dénutrition est la complication la plus fréquente et la plus sous-traitée en oncologie. Elle est associée à une mortalité accrue, une toxicité majorée des traitements (chimio, radiothérapie, chirurgie) et une détérioration de la qualité de vie. HAS et INCa ont publié en 2021 un guide commun qui fait référence en France, complété par les guidelines ESPEN 2021.

Prévalence selon les localisations

La prévalence de la dénutrition varie considérablement selon le type de cancer :

• Cancers ORL et œsophage : 70 à 90 % — risque maximal lié aux difficultés de déglutition et aux toxicités muqueuses des traitements
• Cancers digestifs (estomac, pancréas, côlon) : 60 à 80 %
• Cancers pulmonaires : 45 à 60 %
• Cancers du sein, lymphomes : 30 à 40 %
• Cancers urologiques : 25 à 45 %

Ces chiffres justifient un repérage systématique dès l'annonce du diagnostic, maintenu tout au long du parcours thérapeutique.

Outils de repérage nutritionnel en oncologie

NRS-2002

Recommandé par ESPEN 2021 pour les patients hospitalisés. Score ≥ 3 = risque nutritionnel → prise en charge nutritionnelle formelle. Item maladie : le cancer localisé avancé est coté 2 ou 3 selon l'altération de l'état général (OMS PS).

MST (Malnutrition Screening Tool)

Deux questions rapides (perte de poids involontaire ? réduction de l'appétit ?). Score ≥ 2 → repérage positif. Applicable par toute IDE ou secrétaire en salle d'attente.

PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment)

Outil spécifique à l'oncologie, auto-administré ou guidé par un soignant. Repose sur les symptômes nutritionnels (nausées, mucite, dysphagie, diarrhée, constipation, douleur) et leur impact sur les ingesta. Le score PG-SGA guide la décision d'intervention (A = pas de dénutrition ; B = dénutrition modérée ; C = dénutrition sévère).

Stratégie de prise en charge nutritionnelle

La HAS-INCa recommande une approche par paliers, avec réévaluation à chaque cycle de traitement :

1. Compléments Nutritionnels Oraux (CNO)

Première intention si tube digestif fonctionnel et ingesta < 75 % des besoins. Objectif énergétique : 25-30 kcal/kg/j ; protéique : 1,2-2 g/kg/j. Remboursables sur critères LPPR.

2. Nutrition entérale (NE)

Indiquée si CNO insuffisants ou ingesta < 50 % des besoins depuis > 7 jours. Voie nasogastrique (court terme) ou gastrostomie percutanée (GPE, lors de cancers ORL ou œsophagiens avec traitement prolongé). L'entérale peut être débutée en ambulatoire.

3. Nutrition parentérale (NP)

Réservée aux cas où le tube digestif est compromis (occlusion, grêle court post-résection, entérite radique sévère, mucite grade 3-4). Toujours évaluée en équipe (réunion nutrition oncologique).

Gestion des toxicités nutritionnelles

Les traitements anticancéreux génèrent des toxicités qui compromettent les ingesta :

Mucite (chimio, radiothérapie ORL-digestive) : alimentation molle ou mixée, éviter les aliments acides/épicés/chauds, CNO en format liquide ou crème, bains de bouche. Nausées/vomissements : fractionnement des repas (6-8 prises/j), éviter les odeurs fortes, alimentation froide ou tiède mieux tolérée, gingembre documenté comme adjuvant. Antiémétiques systématisés selon protocole (5-HT3 antagonistes, corticoïdes, aprépitant). Diarrhées : régime pauvre en fibres insolubles (pas de crudités, légumineuses, son), riche en banane, riz, carottes cuites, BRAT diet adaptée. Hydratation avec électrolytes. Lactase si intolérance au lactose induite. Anorexie et dysgueusie : enrichissement des aliments, cuisson adaptée aux déviations du goût, alimentation plaisir préservée.

Régime neutropénique : recadrage des pratiques

Le régime neutropénique (exclusion des aliments « à risque microbien ») est désormais remis en question par les données disponibles. Les recommandations ESPEN 2021 et les études récentes ne montrent pas de bénéfice sur les infections en aplasie. La tendance actuelle est d'appliquer des mesures d'hygiène alimentaire standards plutôt qu'un régime restrictif susceptible d'aggraver la dénutrition.

Objectifs protéino-énergétiques en oncologie

• Apports énergétiques : 25-30 kcal/kg/j (ajuster selon niveau d'activité et état catabolique)
• Apports protéiques : 1,2-1,5 g/kg/j minimum ; 2 g/kg/j en situation hypercatabolique (sepsis, post-chirurgie majeure)
• Oméga-3 EPA : données favorables sur la préservation de la masse musculaire et la réponse aux traitements — ESPEN 2021 recommande 1,4-2,5 g/j d'EPA pour les patients en perte de poids

Rôle de la diététicienne en RCP oncologique

La diététicienne doit être membre permanente des RCP oncologiques pour les localisations à haut risque nutritionnel (ORL, digestif, pulmonaire). Sa mission en RCP : évaluation nutritionnelle préthérapeutique, proposition de voie nutritionnelle adaptée, signalement des situations à risque de décompensation. Le suivi post-RCP inclut le bilan nutritionnel initial, la mise en place du plan nutritionnel personnalisé et la coordination avec le médecin traitant et l''HAD si nécessaire.

Et la nutrition dans le parcours de soins ?

En oncologie, la nutrition n'est pas un « plus » — c'est un traitement à part entière. Des études randomisées montrent qu'une prise en charge nutritionnelle intensive réduit les complications post-opératoires de 30 à 50 %, raccourcit la durée de séjour et améliore la tolérance aux traitements. Le suivi nutritionnel entre les cycles de chimiothérapie est aussi important que le suivi biologique.

Nami permet ce suivi continu : traçabilité des ingesta entre les consultations, alertes sur perte de poids ou dégradation nutritionnelle, objectifs caloriques et protéiques visibles par la diététicienne et l''oncologue. Le patient n'est plus seul entre les séances.