Le cancer du poumon touche-t-il aussi les non-fumeurs ?

Oui. 15 % des cancers du poumon surviennent chez des non-fumeurs ou ex-fumeurs légers, surtout sous forme d'adénocarcinome. Ces tumeurs sont souvent riches en altérations moléculaires ciblables (EGFR, ALK, ROS1) — d'où l'importance d'un test moléculaire complet avant tout traitement stade IV. Les expositions à risque : radon, amiante, air intérieur pollué.

Qu'est-ce que l'immunothérapie et comment fonctionne-t-elle ?

L'immunothérapie (anti-PD-1/PD-L1 comme le pembrolizumab ou l'atézolizumab) lève le frein que la tumeur impose au système immunitaire. Le marqueur PD-L1 guide la décision : si ≥ 50 % sur la tumeur sans altération EGFR/ALK, l'immunothérapie seule est le standard en 1re ligne. Les réponses durables (> 5 ans) sont possibles. Les effets secondaires : toxicités auto-immunes (thyroïdite, colite, pneumonie) — nécessitent surveillance et parfois corticoïdes.

Une opération est-elle toujours possible ?

La chirurgie (lobectomie) est curative pour les stades I-II, soit 20-25 % des patients. Les autres ont un stade localement avancé (stade III) ou métastatique (stade IV) au diagnostic — d'où l'importance d'un diagnostic précoce. La chirurgie peut aussi être envisagée après chimiothérapie néoadjuvante pour certains stades IIIA.

Combien de temps dure le traitement par immunothérapie ?

En 1re ligne métastatique, le pembrolizumab est administré toutes les 3 semaines pendant 2 ans (35 cycles) si bonne réponse et tolérance. En cas de réponse complète documentée, l'arrêt avant 2 ans peut être discuté en RCP. Les thérapies ciblées orales (osimertinib, alectinib) sont prises en continu jusqu'à progression ou intolérance.

Y a-t-il un dépistage organisé en France ?

Non, pas encore de programme national généralisé. Des études pilotes de dépistage par TDM thoracique faible dose chez les fumeurs à haut risque (50-75 ans, > 30 paquets-années) sont en cours en France (étude SpiCy). Aux États-Unis, le dépistage annuel par TDM est recommandé pour ce profil depuis 2013 (NLST trial). La décision individuelle se discute avec le pneumologue.

Cancer du poumon — Immunothérapie et nutrition

Le **cancer du poumon** est le cancer le plus meurtrier en France (**33 000 décès/an**). **80 % de cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC)**. L'**immunothérapie** (pembrolizumab) et les **thérapies ciblées** (EGFR, ALK) ont révolutionné le traitement depuis 2015.

Le cancer du poumon (CIM-11 2C25) est la première cause de mortalité par cancer en France : 33 000 décès par an et 50 000 nouveaux cas. La survie à 5 ans reste de 15-20 % toutes stades confondus, mais les traitements ont radicalement progressé depuis l'avènement de l'immunothérapie et des thérapies ciblées.

Ce guide s'appuie sur le Guide HAS 2022 — Parcours de soins cancer du poumon, le TNCD INCa, et les guidelines ESMO 2023 pour le CBNPC.

Types histologiques

Cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) — 80 %

Adénocarcinome (50 %) : le plus fréquent, souvent chez les non-fumeurs, riche en altérations moléculaires.
Carcinome épidermoïde (30 %) : lié au tabac, central.
Carcinome à grandes cellules (rare).

Cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) — 20 %

Très agressif, chimiosensible, associé quasi exclusivement au tabac.

Altérations moléculaires ciblables (CBNPC)

EGFR muté (10-15 %, surtout adénocarcinome, non-fumeurs) : osimertinib (Tagrisso), erlotinib, gefitinib.
ALK réarrangé (3-5 %) : alectinib (Alecensa), brigatinib, lorlatinib.
ROS1 réarrangé (1-2 %) : crizotinib, entrectinib.
KRAS G12C muté (12 %) : sotorasib (Lumykras), adagrasib.
MET exon 14 skip (3-4 %) : tepotinib, capmatinib.
BRAF V600E (2-3 %) : dabrafénib + tramétinib.
NTRK (< 1 %) : entrectinib, larotrectinib.

Test moléculaire complet (NGS panel) obligatoire avant toute décision thérapeutique stade III-IV.

Stadification TNM (8e édition, 2017)

Stades I-II : résécables chirurgicalement.
Stade III : localement avancé, souvent non résécable, radio-chimiothérapie concomitante ± immunothérapie de consolidation (durvalumab).
Stade IV : métastatique, traitement systémique.

Traitement

Stades I-II (chirurgie curative)

Lobectomie par thoracoscopie vidéo-assistée (VATS) : standard.
Chimiothérapie adjuvante : cisplatine + vinorelbine si pT2b-T3N0 ou N1.
Osimertinib adjuvant si EGFR muté (ADAURA trial — 80 % réduction rechute).
Radiothérapie stéréotaxique (SBRT/SABR) : si contre-indication chirurgicale, T1-T2N0.

Stade IIIA-B (localement avancé)

Radio-chimiothérapie concomitante (CDDP/VP16 ou carboplatine/paclitaxel).
Durvalumab (PACIFIC trial) en consolidation 12 mois si absence de progression après RCC.

Stade IV CBNPC

Sans altération moléculaire ciblable :

PD-L1 ≥ 50 % sans EGFR/ALK : pembrolizumab seul (KEYNOTE-024).
PD-L1 1-49 % : pembrolizumab + chimiothérapie (platine-doublet).
PD-L1 < 1 % : chimiothérapie ± bevacizumab ± immunothérapie.

Avec altération moléculaire ciblable :

EGFR : osimertinib en 1re ligne (FLAURA).
ALK : alectinib en 1re ligne (ALEX).
ROS1 : crizotinib ou entrectinib.
KRAS G12C : sotorasib en 2e ligne (CodeBreak 100).

CBPC

Étendu : carboplatine/étoposide + atézolizumab.
Limité : radio-chimiothérapie concomitante + irradiation prophylactique cérébrale (IPC).

Prévention et arrêt du tabac

Le tabac est responsable de 85 % des cancers du poumon. L'arrêt du tabac après diagnostic :

Améliore la tolérance aux traitements.
Réduit le risque de second cancer.
Améliore la survie.

Accompagnement tabacologique systématique en RCP : substituts nicotiniques, varénicline, bupropion ± soutien psychologique.

Et la nutrition au cœur ?

La dénutrition est fréquente (30-50 % des patients atteints de cancer pulmonaire) et aggrave la tolérance aux traitements :

Bilan nutritionnel à chaque consultation : poids, NRI, albuminémie.
Soutien nutritionnel oral (CNO) ou entéral si ingesta insuffisants.
Prise en charge de la cachexie : enrichissement, fractionnement des repas, texture adaptée.
Immunothérapie : pas de restriction alimentaire spécifique, mais surveiller toxicités digestives (colite immune — réintroduction prudente).

Trouver diététicienne-nutritionniste experte en oncologie → Trouver un soignant.

Surveillance après traitement curatif

TDM TAP tous les 3-6 mois pendant 2 ans, puis annuel.
Examen clinique à chaque consultation.
Bilan biologique selon symptômes.

Cancer poumon