La schizophrénie (CIM-11 6A20) est un trouble psychotique chronique touchant 1 % de la population mondiale, soit environ 600 000 personnes en France. Elle débute typiquement entre 15 et 35 ans. Maladie hétérogène dans ses symptômes et son évolution, elle bénéficie aujourd'hui de traitements efficaces permettant une vie satisfaisante pour la majorité des patients.

Ce guide s'appuie sur les Recommandations HAS 2007 — Schizophrénie, le Guide HAS 2023 — Parcours de soins en psychiatrie, et les guidelines NICE NG185 (2020).

Les 3 dimensions symptomatiques

Symptômes positifs (ajout de perceptions/pensées aberrantes)

  • Hallucinations : auditives (voix) le plus souvent, visuelles, olfactives, tactiles.
  • Délires : persécution, référence, grandiosité, influence, empoisonnement.
  • Pensée désorganisée : incohérence du discours, coq-à-l'âne, néologismes.
  • Comportement désorganisé : imprévisible, inadapté au contexte.

Symptômes négatifs (perte de fonctions)

  • Apathie : perte de motivation, d'initiative.
  • Alogie : pauvreté du discours.
  • Anhédonie : perte de plaisir.
  • Repli social : isolement progressif.
  • Aboulie : incapacité à initier des actes.

Symptômes cognitifs

  • Déficits de la mémoire de travail, de l'attention, des fonctions exécutives.
  • Moins spectaculaires que les symptômes positifs, mais premier déterminant du fonctionnement.

Première décompensation psychotique

Reconnaître les prodromes (signes avant-coureurs, semaines à mois avant la décompensation) :

  • Isolement progressif.
  • Changements de comportement inexpliqués.
  • Idées inhabituelles, méfiance.
  • Altération des performances scolaires ou professionnelles.
  • Troubles du sommeil.

Toute suspicion de première psychose → consultation psychiatrique urgente.

Traitement médicamenteux

Antipsychotiques de 2e génération (atypiques) — 1re intention

  • Rispéridone, olanzapine, quétiapine, aripiprazole, palipéridone, amisulpride, clozapine.
  • Efficacité comparable sur les symptômes positifs.
  • Profils d'effets secondaires différents : prise de poids (olanzapine++), syndrome métabolique, allongement QT, sédation, akathisie.

Formes injectables à action prolongée (LAI)

  • Aripiprazole-LAI, palipéridone-LAI, rispéridone-LAI : injection mensuelle ou trimestrielle.
  • Améliore l'observance (problème majeur dans la schizophrénie).
  • Recommandées en 2e intention après stabilisation orale, ou d'emblée si préférence patient.

Clozapine

  • Réservée aux formes résistantes (échec ≥ 2 antipsychotiques dont 1 atypique).
  • Efficacité supérieure mais risque d'agranulocytose (NFS hebdomadaire puis mensuelle obligatoire).
  • Effet anti-suicidaire démontré.

Durée du traitement

  • Après 1er épisode : 2-5 ans.
  • Formes chroniques récidivantes : long cours souvent nécessaire.
  • Arrêt non encadré = rechute dans 70-80 % des cas dans les 2 ans.

Réhabilitation psychosociale

Aussi importante que le médicament :

  • Remédiation cognitive : exercices ciblant mémoire, attention, fonctions exécutives (neuroPsycholog, CRT).
  • Entraînement aux compétences sociales : habiletés conversationnelles, gestion des émotions.
  • Thérapie cognitivo-comportementale pour psychose (TCCp) : NICE NG185 la recommande en 1re ligne.
  • Soutien à l'emploi (IPS — Individual Placement and Support) : favorise l'insertion professionnelle.
  • Rétablissement orienté : pair-aidance, groupes de soutien.

Soins sans consentement

  • Soins psychiatriques à la demande d'un tiers (SPDT) ou sur décision du représentant de l'État (SPDRE) en cas de danger et impossibilité de consentir.
  • Encadrés par la loi du 5 juillet 2011 (modifiée 2013).
  • Objectif : phase de crise, retour au consentement aux soins dès que possible.

Et la nutrition au cœur ?

La schizophrénie est associée à un risque cardiovasculaire 2-3 fois supérieur à la population générale :

  • Syndrome métabolique : prise de poids (surtout sous olanzapine), dyslipidémie, hyperglycémie, HTA.
  • Bilan métabolique (glycémie, lipides, TA, tour de taille) à chaque consultation.
  • Diététicienne-nutritionniste : bilan nutritionnel, conseils alimentaires (régime méditerranéen), activité physique adaptée.
  • Tabac : prévalence 70-80 % dans la schizophrénie (interaction avec métabolisme de la clozapine par le CYP1A2).

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