Diabète de type 2 : diagnostic et stratégie thérapeutique HAS 2024

Le diabète de type 2 (CIM-11 5A11) est une maladie métabolique chronique caractérisée par une insulinorésistance + insuffisance progressive de sécrétion d'insuline. La HAS a actualisé en 2024 sa stratégie thérapeutique : les analogues GLP-1 et les inhibiteurs SGLT2 ont des indications spécifiques en deuxième ligne.

> Ce guide s'appuie sur la Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2 publiée par la HAS en juin 2024.

Critères diagnostiques

  • Glycémie veineuse à jeun ≥ 1,26 g/L (7,0 mmol/L) confirmée à deux reprises.
  • HbA1c ≥ 6,5 % (48 mmol/mol).
  • Glycémie casuelle ≥ 2 g/L + symptômes (polyuro-polydipsie, amaigrissement).
  • HGPO : glycémie ≥ 2 g/L à 2h.

Diagnostic souvent fortuit car peu symptomatique au début (bilan, médecine du travail).

Facteurs de risque

  • Surpoids/obésité (tour de taille +).
  • Sédentarité.
  • Antécédents familiaux.
  • Origine ethnique (Maghreb, Afrique subsaharienne, Asie du Sud).
  • ATCD diabète gestationnel ou macrosomie fœtale.
  • SOPK.
  • Âge > 45 ans.

Bilan initial

  • HbA1c trimestrielle.
  • Bilan lipidique (LDL, HDL, triglycérides).
  • Fonction rénale : créatinine + DFG + microalbuminurie.
  • Fond d'œil annuel.
  • ECG + évaluation cardio-vasculaire (SCORE2-Diabetes).
  • Examen des pieds (monofilament, pouls).

Stratégie thérapeutique HAS 2024

Première ligne

  • Modifications du mode de vie : alimentation équilibrée, activité physique 150 min/sem, sevrage tabac. Diététicien-nutritionniste systématique.
  • Metformine : 1ère intention sauf contre-indication (DFG < 30).

Deuxième ligne (après échec mono à 6 mois)

Choix orienté par les comorbidités :

  • Maladie CV établie ou risque CV élevé : ajouter analogue GLP-1 (sémaglutide, dulaglutide, liraglutide) ou iSGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine).
  • Insuffisance cardiaque ou IRC : iSGLT2 prioritaire (bénéfice cardio-rénal documenté).
  • Obésité : GLP-1 (sémaglutide, tirzépatide) — perte de poids associée.
  • Pas de comorbidité particulière : sulfamides, gliptines, GLP-1, iSGLT2 selon profil.

Troisième ligne

  • Tri-thérapie orale ou ajout d'insuline basale.

Insulinothérapie

  • Si HbA1c reste > 7,5 % malgré bi/trithérapie.
  • Schéma basal en première intention, puis basal-bolus si insuffisant.

Chirurgie métabolique

HAS 2022 a évalué la chirurgie bariatrique comme traitement du DT2 chez les patients en obésité grade 2/3 avec DT2 difficile à équilibrer.

Cibles d'HbA1c (personnalisées HAS 2024)

  • Jeune sans comorbidité : < 6,5 %.
  • Adulte avec espérance de vie réduite ou polymorbide : < 8 %.
  • Sujet âgé fragile : < 8 à 9 %.

Et la nutrition au cœur ?

Le diététicien-nutritionniste :

  • Pas de régime restrictif chronique (idem obésité).
  • Régularité des repas, qualité glycémique des glucides.
  • Réduction des produits ultra-transformés.
  • Apport en fibres, légumineuses, fruits entiers (vs jus).
  • Activité physique adaptée : essentielle, prescrite si possible.

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