Infarctus du myocarde (STEMI) : guide complet

L'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI — ST-Elevation Myocardial Infarction) est la forme la plus grave du syndrome coronarien aigu : occlusion complète et brutale d'une artère coronaire. C'est une urgence absolue.

> Ce guide approfondit le STEMI. Pour la vue d'ensemble : Syndrome coronarien aigu. Pour la prévention : HTA.

Mécanisme

Le plus souvent : rupture d'une plaque d'athérome coronaire → formation d'un caillot → occlusion. Le territoire myocardique en aval n'est plus perfusé → nécrose en 30 minutes à 2 heures sans reperfusion.

Facteurs de risque majeurs :

  • Tabagisme.
  • HTA.
  • Diabète.
  • Hypercholestérolémie.
  • Obésité abdominale.
  • Sédentarité.
  • Antécédents familiaux précoces (homme < 55 ans, femme < 65 ans).
  • Stress chronique.

Symptômes — appel SAMU 15

  • Douleur rétrosternale intense, constrictive (« étau »), > 20 minutes au repos.
  • Irradiation classique : bras gauche, mâchoire, dos.
  • Sueurs froides, nausées, vomissements, anxiété.
  • Dyspnée.
  • Formes atypiques : femme, diabétique, âgé — symptômes moins typiques (fatigue, essoufflement, douleur épigastrique).

> Au doute : appeler le 15 immédiatement. Aspirine 250 mg à croquer si pas d'allergie.

Diagnostic en urgence

ECG (< 10 min après arrivée)

Sus-décalage du segment ST ≥ 1 mm dans 2 dérivations contiguës → STEMI confirmé.

Territoires :

  • Antérieur (V1-V4) : IDM antérieur — coronaire interventriculaire antérieure (IVA).
  • Inférieur (DII, DIII, aVF) : IDM inférieur — coronaire droite ou circonflexe.
  • Latéral (DI, aVL, V5-V6) : IDM latéral — circonflexe.

Biologie

Troponine ultra-sensible élevée. Confirme la nécrose mais ne retarde jamais la reperfusion.

Imagerie

  • Échographie cardiaque : akinésie segmentaire.
  • Coronarographie : diagnostic anatomique + geste thérapeutique simultané.

Traitement : reperfusion en urgence

1. Angioplastie primaire (idéal)

  • Délai cible : porte-ballon ≤ 90 min (HAS) si centre de cardiologie interventionnelle.
  • Cathétérisme + dilatation au ballon + stent.

2. Fibrinolyse (si angioplastie > 120 min impossible)

  • Médicament injectable (alteplase, tenecteplase) qui dissout le caillot.
  • Suivi systématique d'une coronarographie de sauvetage 3-24 h après.

3. Traitement médical adjuvant

  • Double anti-agrégation plaquettaire : aspirine + ticagrelor (Brilique) ou prasugrel (Efient).
  • Héparine ou anticoagulant per-procédure.
  • Bêta-bloquant : précoce sauf contre-indication.
  • IEC : précoce, particulièrement si dysfonction VG.
  • Statine haute intensité : LDL cible < 0,55 g/L.
  • Inhibiteur GP IIb/IIIa en salle si nécessaire.

Hospitalisation USIC

  • Monitorage cardiaque continu 24-72 h.
  • Surveillance complications : troubles du rythme, choc cardiogénique, insuffisance cardiaque, péricardite, communication interventriculaire (rare mais grave).

Réadaptation cardiaque (HAS systématique)

3 à 6 semaines en centre. Programme :

  • Réentraînement physique progressif et personnalisé.
  • Éducation thérapeutique : connaissance maladie, médicaments, symptômes d'alerte.
  • Soutien psychologique : reprise post-traumatique.
  • Soutien diététique.
  • Sevrage tabac.

Prévention secondaire à vie

  • Aspirine à vie + 2e anti-agrégant 12 mois.
  • Statine haute intensité (rosuvastatine, atorvastatine).
  • IEC ou ARA II.
  • Bêta-bloquant souvent à vie si dysfonction VG.
  • Sevrage tabac absolu.
  • Activité physique ≥ 150 min/sem.
  • Alimentation méditerranéenne (PREDIMED validé).
  • Contrôle HTA, diabète, lipides.
  • Vaccination grippe annuelle (HAS).
  • Suivi cardiologique annuel.

Vie après l'infarctus

  • Conduite : 4 semaines après STEMI non compliqué.
  • Travail : 4-12 semaines selon profession.
  • Activité sexuelle : reprise progressive, sans restriction médicale.
  • Soutien psychologique parfois nécessaire (état de stress post-traumatique).

Et la nutrition au cœur ?

Le diététicien-nutritionniste utile pour :

  • Régime méditerranéen (PREDIMED : -30 % récidive CV).
  • Réduction des acides gras saturés (charcuterie, beurre, fromages industriels).
  • Réduction du sodium, augmentation des fibres, légumineuses, poisson, huile d'olive.
  • Si DT2 ou obésité : approche intégrée.

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