Migraine : guide complet

La migraine (CIM-11 8A80) est une maladie neurologique chronique caractérisée par des crises de céphalées récurrentes, souvent unilatérales, pulsatiles, associées à nausées, photo- et phono-phobie. Touche 12 % des adultes français, prédominance féminine (ratio 3:1).

> Diagnostic selon critères ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders).

Diagnostic — Critères ICHD-3

Migraine sans aura (75 %)

≥ 5 crises durant 4-72 h, avec :
  • ≥ 2 caractères : unilatérale, pulsatile, intensité modérée à sévère, aggravation à l'effort.
  • + ≥ 1 : nausées/vomissements OU photo-phono-phobie.

Migraine avec aura

Symptômes neurologiques transitoires précédant ou accompagnant la céphalée : aura visuelle (scotome scintillant, hémianopsie), sensitive, motrice, aphasique.

Migraine chronique

≥ 15 jours de céphalée/mois dont ≥ 8 jours migraineux pendant > 3 mois.

Facteurs déclenchants à identifier

  • Sommeil : excès ou manque, décalage.
  • Repas sautés, jeûne.
  • Stress ou décompression après stress.
  • Hormonal (règles, contraception œstroprogestative).
  • Météo (vent, pression).
  • Alimentaires : alcool (vin rouge), tyramine, glutamate, chocolat (discuté).
  • Lumière, bruit, odeurs.

Bilan diagnostique

  • Clinique : diagnostic positif sur critères ICHD-3.
  • Pas d'imagerie systématique chez le patient migraineux typique.
  • IRM cérébrale : si signes d'alarme (premier épisode après 50 ans, modification de la sémiologie habituelle, signes neuro persistants, fièvre, terrain immunodéprimé).

Traitement de crise

1ère intention

  • AINS (ibuprofène, kétoprofène) ou paracétamol.

2e intention (si insuffisance ou crise sévère)

  • Triptans : sumatriptan (Imigrane), zolmitriptan, rizatriptan, frovatriptan (Tigreat — avis HAS 2024), élétriptan.
  • Antiémétique : métoclopramide, dompéridone.

À éviter

  • Opiacés : aggravation, risque d'abus et de céphalée par abus.
  • Ergot de seigle : contre-indications nombreuses.

Limiter la fréquence

Risque de céphalée par abus si triptans > 10 jours/mois ou AINS > 15 jours/mois → cercle vicieux. La désaccoutumance peut être nécessaire.

Traitement de fond — si ≥ 4 crises/mois ou crises invalidantes

1ère ligne — bêta-bloquants

Propranolol, métoprolol. Bénéfice : réduction fréquence et intensité.

Autres options

  • Topiramate.
  • Amitriptyline (tricyclique).
  • Candésartan (ARA II).
  • Valproate (contre-indiqué grossesse + femme en âge de procréer sans contraception).

Anti-CGRP — révolution depuis 2020

Anticorps monoclonaux anti-CGRP ou anti-récepteur CGRP en SC mensuel ou trimestriel :
  • Érénumab (Aimovig®) — avis HAS.
  • Galcanezumab (Emgality®).
  • Frémanezumab (Ajovy®).
Anti-CGRP oral (gépants) :
  • Atogépant (Aquipta®) — avis HAS 2024 — traitement préventif oral quotidien.
  • Rimegepant : crise + prévention.

Réservés aux migraines fréquentes (≥ 8 jours/mois), en échec de ≥ 2 traitements de fond classiques.

Migraine chronique

Toxine botulinique (Botox) : injections trimestrielles selon protocole PREEMPT. Avis HAS spécifique.

Migraine et grossesse / allaitement

  • Crise : paracétamol en 1re intention. Triptans (sumatriptan) possibles si nécessaire.
  • Fond : éviter propranolol au 3e trimestre, valproate contre-indiqué. Tricycliques compatibles. Anti-CGRP : données encore limitées.
  • Souvent amélioration spontanée au 2e-3e trimestre.

Migraine de l'enfant

Plus courte, souvent bilatérale, plus de troubles digestifs. Paracétamol ou ibuprofène. Triptans nasaux (zolmitriptan, sumatriptan) à partir de 12 ans.

Et la nutrition / mode de vie ?

Le diététicien-nutritionniste utile pour :

  • Régularité des repas (éviter sauts de repas, jeûne).
  • Identification déclencheurs alimentaires (journal sur 2-3 mois).
  • Limiter alcool, glutamate, tyramine si déclencheurs identifiés.
  • Hydratation régulière.

Mode de vie :

  • Sommeil régulier (heures fixes).
  • Activité physique régulière (modérée — l''effort intense peut déclencher la crise pendant).
  • Gestion du stress : sophrologie, mindfulness, TCC.

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