Rectocolite hémorragique (RCH) : guide complet

La rectocolite hémorragique (RCH, CIM-11 DD71) est une MICI caractérisée par une inflammation continue et superficielle (muqueuse) du rectum et du côlon. Démarre toujours par le rectum, étendue variable.

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Classification de Montréal

  • E1 — Proctite : rectum seul.
  • E2 — Colite gauche : jusqu'à l'angle splénique.
  • E3 — Pancolite : au-delà de l'angle splénique.

Symptômes

  • Diarrhée chronique avec sang et glaires.
  • Syndrome rectal : épreintes (douleurs abdominales soulagées par défécation), ténesme (sensation d'évacuation incomplète), faux besoins.
  • Fièvre, asthénie, anémie.
  • Manifestations extra-digestives : arthrites, érythème noueux, uvéite, cholangite sclérosante.

Bilan diagnostique

  • Biologie : CRP, NFS, ferritine, calprotectine fécale (marqueur d'inflammation, suivi).
  • Coloscopie + biopsies : examen clé — atteinte continue depuis le rectum, sans intervalle de muqueuse saine.
  • Coprocultures + recherche Clostridium difficile : éliminer infection.
  • Échographie abdominale ou IRM si complication.

Traitement — selon sévérité et étendue

Poussée

  • 5-ASA topique (suppositoire, lavement) : proctite légère.
  • 5-ASA per os + topique : colite gauche / pancolite.
  • Corticoïdes topiques (budésonide MMX) : alternative.
  • Corticoïdes systémiques : poussée modérée à sévère.
  • Hospitalisation + corticoïdes IV ± biothérapie de sauvetage : poussée sévère.

Traitement de fond

5-ASA (mésalazine)

1ère ligne en RCH d'intensité faible à modérée. Per os + topique souvent associés.

Immunosuppresseurs

Azathioprine : si dépendance ou résistance corticoïdes.

Biothérapies

  • Anti-TNFα : infliximab, adalimumab, golimumab.
  • Anti-intégrines : védolizumab (Entyvio).
  • Anti-IL-12/23 : ustekinumab.
  • Anti-IL-23 : Mirikizumab (Omvoh®) — AMM HAS 2024.

Inhibiteurs JAK (NEW HAS 2024)

  • Tofacitinib (Xeljanz) — AMM RCH.
  • Upadacitinib (Rinvoq) — AMM RCH 2024.
  • Filgotinib (Jyseleca) — AMM RCH 2024.

Modulateurs S1P

  • Ozanimod (Zeposia).

Chirurgie : colectomie totale

Curatrice dans la RCH. Indications : échec multi-thérapie, colite aiguë grave réfractaire, cancer ou dysplasie de haut grade, retard staturo-pondéral chez l'enfant.

Trois options :

  • Anastomose iléo-anale avec réservoir en J (technique de référence — chez patient jeune motivé).
  • Iléostomie définitive.
  • Colectomie sub-totale d'urgence suivie d'anastomose dans un second temps.

Risque de cancer colorectal

Risque augmenté après 8-10 ans d'évolution, surtout pancolite avec inflammation chronique active.

→ Coloscopie de surveillance avec chromoendoscopie + biopsies ciblées :

  • À partir de 8 ans pour les pancolites.
  • À partir de 15 ans pour les colites gauches.
  • Tous les 1-5 ans selon le risque.

Et la nutrition au cœur ?

Le diététicien-nutritionniste MICI utile pour :

  • Régime sans résidus modulé en poussée.
  • Carences à dépister : fer (saignements chroniques), vitamine D, calcium.
  • Compléments nutritionnels oraux si dénutrition.
  • En rémission : alimentation équilibrée, pas de restriction injustifiée.

Vie quotidienne

  • Vaccinations indispensables sous immunosuppresseurs/biothérapies.
  • Cigarette électronique : pas démontrée bénéfique (différent du tabac qui semble protecteur en RCH — mais non recommandé).
  • Activité physique régulière.

Grossesse

Possible, à programmer en rémission profonde. 5-ASA, anti-TNF, védolizumab, ustekinumab sont compatibles. Méthotrexate contre-indiqué.

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