La boulimie nerveuse (DSM-5 / CIM-11 6B81) est un TCA fréquent — touchant environ 1,5 % des femmes au cours de leur vie en France. Elle reste largement sous-diagnostiquée parce qu'elle se cache derrière un poids normal et un fonctionnement social préservé.
Ce guide s'appuie sur la recommandation HAS / FFAB 2019 « Boulimie et hyperphagie boulimique : repérage et éléments généraux de prise en charge ».
Définition : crises et compensations
Le diagnostic repose sur 5 critères DSM-5 :
- Crises de boulimie récurrentes = ingestion d'une grande quantité de nourriture en un temps court, avec perte de contrôle.
- Comportements compensatoires inappropriés : vomissements provoqués, laxatifs, diurétiques, jeûne, exercice physique excessif.
- Crises et compensations ≥ 1 fois/semaine pendant 3 mois.
- Estime de soi déterminée de manière excessive par le poids et la forme corporelle.
- Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d'anorexie.
Trois niveaux de sévérité (DSM-5) selon la fréquence des épisodes compensatoires hebdomadaires : léger (1–3), modéré (4–7), sévère (8–13), extrême (≥ 14).
Signes qu'on peut repérer (chez soi, chez un proche)
- Disparitions après les repas (vomissements aux toilettes).
- Stocks alimentaires cachés dans la chambre, voiture, sac.
- Achats compulsifs (gros volumes consommés en peu de temps).
- Signes physiques : signe de Russell (callosités sur le dos des mains), gonflement des parotides, érosions dentaires, voix rauque.
- Troubles de l'humeur : honte, culpabilité, dépression, anxiété.
- Comorbidités : addictions (alcool, substances), automutilation, antécédent abus.
- Poids normal le plus souvent (≠ anorexie).
Bilan recommandé HAS 2019
- Examen clinique : tension, fréquence cardiaque, examen ORL et dentaire (érosions, parotides), poids.
- Bilan biologique : ionogramme (kaliémie, chlorémie — alcalose métabolique typique des vomissements), créatinine, glycémie, amylase, bicarbonates.
- ECG : recherche d'allongement du QT (lié à l'hypokaliémie).
- Évaluation psychiatrique : dépression, anxiété, suicidalité, addictions.
- Bilan dentaire : recommandation d'un suivi dentaire régulier (rythme fixé avec le dentiste) chez les patientes qui vomissent.
Prise en charge : TCC en première intention
La HAS 2019 et NICE recommandent la thérapie cognitivo-comportementale (TCC-E ou CBT-E) comme traitement de référence chez l'adulte. 20 séances sur 5 mois en moyenne.
Pour les adolescents : thérapie familiale ou TCC adolescent.
Médicaments
La fluoxétine (ISRS) à dose élevée (60 mg/j) a une AMM dans la boulimie chez l'adulte. Elle réduit la fréquence des crises et des compensations. À discuter avec un psychiatre, en complément (jamais en remplacement) de la psychothérapie.
Accompagnement diététique
Le diététicien-nutritionniste formé TCA travaille :
- Régularité : 3 repas + 2 collations fixes, sans saut de repas (le jeûne entretient les crises).
- Restructuration : restaurer un repas équilibré, identifier les déclencheurs émotionnels des crises.
- Démystification : aucun aliment n'est interdit. La règle de l'« aliment interdit » nourrit la crise.
- Auto-observation : journal alimentaire et émotionnel pour cartographier les patterns.
Complications somatiques
- Hypokaliémie sévère (vomissements/laxatifs) → arythmies, faiblesse musculaire, mort subite.
- Œsophagite, syndrome de Mallory-Weiss, ulcères.
- Érosions dentaires (acidité gastrique).
- Hypertrophie parotidienne.
- Aménorrhée transitoire possible.
- Risque suicidaire élevé : à dépister à chaque consultation.
Quand consulter en urgence ?
- Kaliémie < 3 mmol/L (faiblesse, palpitations, malaises).
- Vomissements de sang.
- Idées suicidaires.
- Vomissements > 10/jour ou usage massif de laxatifs.
Une ligne d'écoute existe : Anorexie Boulimie Info Écoute (dispositif porté par la FFAB) — un premier pas possible quand consulter semble encore difficile.
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