Cancer du poumon : guide complet

Le cancer du poumon (CIM-11 2C25) est la première cause de mortalité par cancer en France : 33 000 décès par an et 50 000 nouveaux cas. La survie à 5 ans reste de 15-20 % toutes stades confondus, mais les traitements ont radicalement progressé depuis l'avènement de l'immunothérapie et des thérapies ciblées.

> Ce guide s'appuie sur le Guide HAS 2022 — Parcours de soins cancer du poumon, le TNCD INCa, et les guidelines ESMO 2023 pour le CBNPC.

Types histologiques

Cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) — 80 %

• Adénocarcinome (50 %) : le plus fréquent, souvent chez les non-fumeurs, riche en altérations moléculaires.
• Carcinome épidermoïde (30 %) : lié au tabac, central.
• Carcinome à grandes cellules (rare).

Cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) — 20 %

Très agressif, chimiosensible, associé quasi exclusivement au tabac.

Altérations moléculaires ciblables (CBNPC)

• EGFR muté (10-15 %, surtout adénocarcinome, non-fumeurs) : osimertinib (Tagrisso), erlotinib, gefitinib.
• ALK réarrangé (3-5 %) : alectinib (Alecensa), brigatinib, lorlatinib.
• ROS1 réarrangé (1-2 %) : crizotinib, entrectinib.
• KRAS G12C muté (12 %) : sotorasib (Lumykras), adagrasib.
• MET exon 14 skip (3-4 %) : tepotinib, capmatinib.
• BRAF V600E (2-3 %) : dabrafénib + tramétinib.
• NTRK (< 1 %) : entrectinib, larotrectinib.

Test moléculaire complet (NGS panel) obligatoire avant toute décision thérapeutique stade III-IV.

Stadification TNM (8e édition, 2017)

• Stades I-II : résécables chirurgicalement.
• Stade III : localement avancé, souvent non résécable, radio-chimiothérapie concomitante ± immunothérapie de consolidation (durvalumab).
• Stade IV : métastatique, traitement systémique.

Traitement

Stades I-II (chirurgie curative)

• Lobectomie par thoracoscopie vidéo-assistée (VATS) : standard.
• Chimiothérapie adjuvante : cisplatine + vinorelbine si pT2b-T3N0 ou N1.
• Osimertinib adjuvant si EGFR muté (ADAURA trial — 80 % réduction rechute).
• Radiothérapie stéréotaxique (SBRT/SABR) : si contre-indication chirurgicale, T1-T2N0.

Stade IIIA-B (localement avancé)

• Radio-chimiothérapie concomitante (CDDP/VP16 ou carboplatine/paclitaxel).
• Durvalumab (PACIFIC trial) en consolidation 12 mois si absence de progression après RCC.

Stade IV CBNPC

Sans altération moléculaire ciblable :

• PD-L1 ≥ 50 % sans EGFR/ALK : pembrolizumab seul (KEYNOTE-024).
• PD-L1 1-49 % : pembrolizumab + chimiothérapie (platine-doublet).
• PD-L1 < 1 % : chimiothérapie ± bevacizumab ± immunothérapie.

Avec altération moléculaire ciblable :

• EGFR : osimertinib en 1re ligne (FLAURA).
• ALK : alectinib en 1re ligne (ALEX).
• ROS1 : crizotinib ou entrectinib.
• KRAS G12C : sotorasib en 2e ligne (CodeBreak 100).

CBPC

• Étendu : carboplatine/étoposide + atézolizumab.
• Limité : radio-chimiothérapie concomitante + irradiation prophylactique cérébrale (IPC).

Prévention et arrêt du tabac

Le tabac est responsable de 85 % des cancers du poumon. L'arrêt du tabac après diagnostic :

• Améliore la tolérance aux traitements.
• Réduit le risque de second cancer.
• Améliore la survie.

Accompagnement tabacologique systématique en RCP : substituts nicotiniques, varénicline, bupropion ± soutien psychologique.

Et la nutrition au cœur ?

La dénutrition est fréquente (30-50 % des patients atteints de cancer pulmonaire) et aggrave la tolérance aux traitements :

• Bilan nutritionnel à chaque consultation : poids, NRI, albuminémie.
• Soutien nutritionnel oral (CNO) ou entéral si ingesta insuffisants.
• Prise en charge de la cachexie : enrichissement, fractionnement des repas, texture adaptée.
• Immunothérapie : pas de restriction alimentaire spécifique, mais surveiller toxicités digestives (colite immune — réintroduction prudente).

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Surveillance après traitement curatif

• TDM TAP tous les 3-6 mois pendant 2 ans, puis annuel.
• Examen clinique à chaque consultation.
• Bilan biologique selon symptômes.